Pourquoi participer à une démarche de retour d’expérience ?

Les Retours d’EXpériences (REX) permettent d’analyser et de comprendre un événement de gravité variable afin d’améliorer de façon continue la qualité. La recherche des causes profondes d’un incident à l’aide par exemple de la grille ALARM recommandée par la HAS (reco HAS lien ou London protocol) est primordiale. Autre intérêt, cela permet de souligner et de partager les points positifs et les axes d‘amélioration mais nécessite de l’humilité.

Au-delà des incidents, pour Peter Pronovost, les presque-accidents ou near-misses ou « coup de bol » doivent être vus comme des invitations à s’améliorer et non comme la preuve que les contrôles sont suffisants pour permettre de prévenir les catastrophes. Il est donc primordial de les déclarer car ils sont une source d'enseignements et de réflexion sur les erreurs humaines et les comportements individuels et collectifs. Les réussites peuvent faire également l’objet d’un REX.

Ne pas rapporter un événement, c’est priver les autres soignants de cette expérience et de l’analyse qui en découle. C’est exposer un autre soignant et un autre patient à un événement semblable pouvant conduire à des dommages.